El estado global de la reducción de daños del tabaco 2022: El lado correcto de la historia

Este documento informativo, extraído de El estado global de la reducción de daños del tabaco 2022: El lado correcto de la historia, considera cuándo, cómo y por qué comenzó realmente el enfoque conocido actualmente como reducción de daños del tabaco. ¿Cuándo se estableció que las enfermedades relacionadas con el tabaquismo no eran causadas por la nicotina, sino por los miles de sustancias químicas liberadas al quemarse el tabaco? ¿Quién comenzó a buscar formas más seguras de consumir nicotina y por qué hubo tantos intentos fallidos? ¿Cómo influyeron los propios consumidores de nicotina en el desarrollo tanto de productos más seguros como de la propia reducción de daños del tabaco? ¿Cuál ha sido la respuesta de las organizaciones de salud pública y control del tabaco ante estos cambios en el consumo de nicotina?

¿Y vamos ahora a ver cómo se desvanece la oportunidad de acabar con el tabaquismo, dejando que la industria tabacalera siga beneficiándose de la venta de cigarrillos combustibles?

El potencial disruptivo de la reducción de daños del tabaco mediante productos de nicotina más seguros

La crisis mundial de salud pública causada por el tabaquismo provoca ocho millones de muertes cada año, más que el VIH/sida, la tuberculosis y la malaria juntas. Las poblaciones de muchos países de ingresos bajos y medianos, así como los grupos vulnerables y desfavorecidos de los países de ingresos altos, se ven afectadas de manera desproporcionada.[i,ii] A pesar de la considerable inversión y esfuerzo durante décadas, las medidas internacionales de control del tabaco se han estancado: el número total de fumadores en todo el mundo se ha mantenido estable en 1.100 millones durante las últimas dos décadas.[iii]

Hasta el inicio del siglo XXI, la mayoría de los fumadores tenía pocas opciones: dejar de fumar o enfrentarse a una alta probabilidad de enfermedad o muerte prematura. Pero ahora existen nuevas opciones que antes no estaban disponibles. La reducción de daños del tabaco anima a las personas que fuman y que no pueden, o no quieren, dejar de consumir nicotina a cambiar a productos de nicotina significativamente más seguros, incluidos los vapeadores de nicotina, las bolsitas de nicotina sin tabaco, el snus de estilo sueco y los productos de tabaco calentado.

Solo en las últimas dos décadas se han vuelto disponibles muchos productos de nicotina más seguros y se ha confirmado su seguridad relativa en comparación con seguir fumando.[iv] Las estimaciones de GSTHR muestran que más de 112 millones de personas ya los utilizan en todo el mundo.[v] Esto ocurre a pesar de que estos productos significativamente más seguros enfrentan regulaciones prohibitivas en muchos países, mientras que la venta de cigarrillos combustibles mortales es legal en todo el mundo. El potencial disruptivo de los productos de nicotina más seguros —para la salud pública, los gobiernos y reguladores, y los intereses comerciales— ha sido significativo y aún no se ha materializado plenamente. Pero ¿cómo, cuándo y por qué surgió la fuerza disruptiva de la reducción de daños del tabaco?

El origen de la reducción de daños del tabaco

Aunque los seres humanos han fumado tabaco durante miles de años, el consumo masivo de tabaco fumado siguió a la invención de la máquina para liar cigarrillos en la década de 1880 [vi]. Para la década de 1950, los graves riesgos para la salud del tabaquismo se hicieron evidentes y, desde la década de 1960, comenzaron los esfuerzos para animar a los fumadores a dejar de fumar. [vii, viii] Entre 1971 y 1998, la Asamblea Mundial de la Salud, órgano rector de la Organización Mundial de la Salud, aprobó 17 resoluciones sobre distintos aspectos del control del tabaco.[ix] En 1996, comenzó un proceso que finalmente culminó en la adopción del Convenio Marco para el Control del Tabaco en 2003, el primer tratado internacional bajo los auspicios de la OMS.[x]

Ya en la década de 1970, los investigadores de la salud habían demostrado claramente que el consumo de nicotina era la principal motivación para fumar tabaco y que la nicotina no era la causa de los daños más graves relacionados con el tabaquismo.[xi] Académicos del Reino Unido, como Michael Russell y Martin Jarvis, y el médico Brad Rodu en Estados Unidos, observaron que algunas formas de administración de nicotina, como el rapé, el snus y el tabaco sin combustión, eran menos perjudiciales para la salud que fumar y resultaban aceptables para los consumidores, lo que les llevó a considerar los posibles beneficios de animar a las personas que fumaban a cambiar.[xii, xiii, xiv]

La experiencia sueca, que vio la sustitución de los cigarrillos por snus pasteurizado desde la década de 1980 en adelante, comenzó a aportar evidencia epidemiológica a gran escala de los beneficios para la salud de la población derivados del cambio del tabaco combustible a productos de nicotina menos dañinos.[xv, xvi] «Reducción de daños» fue un término acuñado en la década de 1980 para referirse a intervenciones pragmáticas que reducían los riesgos para la salud asociados al consumo de sustancias y la actividad sexual en el punto álgido de la crisis del VIH/sida.[xvii] Para 1997, los investigadores del tabaco comenzaron a mencionar la «reducción de daños» en la bibliografía sobre el tabaquismo y el riesgo relacionado con el tabaco.[xviii]

En respuesta a las crecientes preocupaciones sanitarias y a la disminución de la confianza de los consumidores, las empresas tabacaleras intentaron repetidamente crear y promocionar intensamente cigarrillos «más seguros» a lo largo del siglo XX. Pero los productos seguían siendo mortales, y las empresas tabacaleras lo sabían; los múltiples engaños practicados por la industria quedaron al descubierto en la década de 1990, lo que tuvo importantes consecuencias jurídicas y financieras. En última instancia, los esfuerzos de la industria tabacalera por reducir significativamente los daños del tabaco combustible fracasaron. Sin productos más seguros viables que ofrecer, una enorme y creciente base de consumidores hizo que el imperativo comercial siguiera inclinándose a favor de los cigarrillos combustibles.

El trabajo de innovadores individuales impulsa el camino hacia los modernos productos de nicotina más seguros

Muchas de las innovaciones que iniciaron el camino hacia los productos de nicotina más seguros de hoy en día surgieron, en realidad, fuera tanto de la investigación académica centrada en la salud pública como del mundo de la industria tabacalera impulsado por el lucro. Un pequeño número de personas, motivadas por su propio deseo de dejar de fumar, desarrollaron diversas innovaciones que finalmente conducirían al desarrollo de los productos modernos de vapeo.

En 1963, Herbert Gilbert, graduado en estudios empresariales de Pensilvania, exmilitar y fumador de 40 cigarrillos al día, registró una patente para un «cigarrillo sin humo y sin tabaco».[xix] Funcionaba con batería, contenía un cartucho de sabor y no tenía tabaco, pero el producto nunca llegó al mercado. A finales de la década de 1970, el médico estadounidense Dr Norman Jacobson trabajó con uno de sus pacientes, Phil Ray, ingeniero espacial de la NASA y gran fumador, para encontrar una forma de inhalar nicotina sin humo. Jacobson y Ray probaron con éxito su dispositivo de plástico que contenía papel impregnado de nicotina para inhalar, un proceso que describieron como «vapear». Lanzado en 1985 bajo la marca «Favor», los problemas con los requisitos de almacenamiento redujeron su potencial comercial y, en 1987, el producto fue prohibido por la FDA.[xx]

Finalmente, la solución llegó de China. A principios de la década de 2000, el farmacéutico Hon Lik, un gran fumador, se sintió motivado a encontrar una forma más segura de consumir nicotina cuando a su padre, también fumador, le diagnosticaron cáncer de pulmón. En 2003, experimentó con un elemento piezoeléctrico de alta frecuencia que emitía ultrasonidos para vaporizar un líquido que contenía nicotina. Finalmente, las iteraciones de diseño llevaron a Hon Lik a perfeccionar un dispositivo del tamaño de un cigarrillo que contenía un pequeño elemento calefactor alimentado por batería. Este vaporizaba un líquido que contenía nicotina y saborizantes, produciendo vapor que los usuarios podían inhalar.

El cigarrillo electrónico de Hon Lik inició una revolución silenciosa en el consumo de nicotina más segura. La empresa para la que trabajaba Hon Lik, Beijing Saybolt Ruyan Technologies, lanzó los primeros productos de vapeo en China en 2004, tras recibir la aprobación de la Chinese Smoking and Health Association. Resultaron populares entre los consumidores y generaron para la empresa 13 millones de dólares solo en 2005.[xxi] A partir de la tecnología de Hon Lik, una nueva industria comenzó a surgir en la ciudad de Shenzhen, en China, desde mediados de la década de 2000. Se desarrolló un mercado de exportación y, gradualmente, personas de todo el mundo comenzaron a adoptar los productos.

Los consumidores de nicotina son los actores clave en el desarrollo de la reducción de daños del tabaco

Durante la primera década del siglo XXI, miles de personas comenzaron a compartir sus experiencias personales al pasar del tabaco a productos de vapeo en foros en línea. Surgieron comunidades de vapeo de apoyo, tanto en internet como en persona. Algunos consumidores asumieron un papel activo, mejorando los dispositivos de vapeo que compraban y compartiendo sus «mods» (modificaciones) con otros. Muchas de estas nuevas innovaciones en tecnología de vapeo fueron posteriormente comercializadas por fabricantes ágiles con sede en China, que prestaban mucha atención a las demandas de su creciente base de consumidores. También comenzaron a surgir empresas de vapeo en otros países.

Las autoridades sanitarias y reguladoras comenzaron a tomar nota del uso de cigarrillos electrónicos y a considerar cómo responder adecuadamente. Cuando pareció que la regulación podía conducir a un menor acceso a productos más seguros mientras los cigarrillos combustibles seguían a la venta, los consumidores comenzaron a defender su derecho a utilizar los productos que les habían ayudado a dejar de fumar. Entre los momentos clave en los que las comunidades de vapeo se unieron en torno a su derecho a cambiar se encuentran la consulta de la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency en el Reino Unido en 2010 y el proyecto de Directiva de Productos del Tabaco de la Unión Europea en 2013.[xxii, xxiii]

Las opiniones de miles de personas que se habían beneficiado personalmente de dejar de fumar sí tuvieron un impacto en los resultados de las políticas tanto en 2010 como en 2013. Estos primeros éxitos demostraron a la comunidad de vapeo que no se debe subestimar el poder colectivo de muchas voces individuales. Esta campaña de base puede haber contribuido a impulsar el desarrollo del actual movimiento mundial de defensa de los consumidores, más estructurado.

Llegando tarde, la industria tabacalera entró en el mercado y sembró desconfianza

Las organizaciones de salud pública y de control tradicional del tabaco se vieron desconcertadas por la disrupción de la revolución del vapeo. Lo mismo le ocurrió a la industria tabacalera. En la década de 2010, algunos actores de la industria tabacalera reconocieron la amenaza que los productos de nicotina más seguros suponían para su base de consumidores existente y entraron en el mercado. Dado el comportamiento pasado de la industria, esto ha generado razonablemente preocupación.

El hecho es que ahora existen productos de nicotina más seguros y están siendo adoptados por millones de consumidores que desean mejorar su propia salud. Esto significa que, si el entorno regulatorio mundial lo respalda, la industria tabacalera puede obtener beneficios de una transición hacia productos más seguros. Por primera vez, existe un interés comercial para estas empresas y sus accionistas que funciona de forma conjunta con el objetivo de salud pública de reducir los daños relacionados con el tabaquismo. También hay muchos otros fabricantes que trabajan en la producción de productos de nicotina más seguros y que no tienen ninguna relación con la industria tabacalera tradicional.

Disrupción de la salud pública y del establishment del control del tabaco

Una base de evidencia significativa e independiente a favor del papel de los productos de nicotina más seguros en la reducción de daños del tabaco se ha desarrollado rápidamente. Sin embargo, hasta ahora muchos en la salud pública no han logrado adaptarse al nuevo panorama. Peor aún, algunas organizaciones sanitarias han empleado las mismas tácticas de «miedo, incertidumbre y duda» por las que la industria tabacalera fue en su día, con razón, criticada. Esto incluye la negativa a involucrarse con la evidencia científica emergente, lo que, en muchos casos, ha derivado en desinformación abierta.

Es indiscutible que el escrutinio y el debate sobre los nuevos productos y los comportamientos de consumo de nicotina son esenciales. Sin embargo, la oposición instintiva, sin tener en cuenta la evidencia, o la falta de voluntad para debatir el papel de una reducción eficaz de daños del tabaco en la disminución de la muerte y la enfermedad relacionadas con el tabaquismo, ha hecho que los hechos sucumban ante el dogma, incluso en los niveles más altos de la formulación de políticas mundiales de control del tabaco.

Las bases de esto pueden atribuirse a la dependencia financiera de las intervenciones mundiales de control del tabaco de la World Health Organization —y de organizaciones y campañas relacionadas— de la financiación de filántropos individuales. El multimillonario de servicios financieros y Embajador de la OMS para las Enfermedades No Transmisibles Michael Bloomberg defiende un enfoque de la nicotina centrado en la abstinencia. Si bien financia intervenciones de reducción de daños en otras áreas del consumo de sustancias, cientos de millones de dólares de Bloomberg Philanthropies respaldan la prohibición de productos de nicotina más seguros para la reducción de daños del tabaco. Esta fundación privada, gestionada de forma individual, desempeña un papel dominante en el control internacional del tabaco.[xxiv]

La regulación adecuada de los productos de nicotina más seguros contribuye a la salud pública

Los organismos estatales y de salud pública tienen el deber de ayudar a garantizar que los productos de nicotina más seguros se prueben, evalúen, regulen y controlen adecuadamente; por ejemplo, impidiendo su venta a menores. Pero el uso de la ley para influir en los comportamientos individuales implica considerar derechos humanos fundamentales. Equilibrar los derechos individuales frente a beneficios determinados centralmente es, por naturaleza, conflictivo.

Cuando el Estado u organizaciones internacionales legislan y hacen cumplir la ley, la intención es reducir daños y riesgos. Sin embargo, en muchos países en 2022, los productos de nicotina significativamente más seguros están prohibidos o restringidos, mientras que los cigarrillos, la forma más peligrosa de consumir nicotina, siguen siendo legales en todo el mundo. En muchos casos, los cigarrillos incluso son producidos por empresas de propiedad estatal o que benefician al Estado.

Las personas que fuman deberían tener derecho a acceder a productos de menor riesgo que, según demuestra la evidencia, se encuentran entre las herramientas más eficaces para dejar de fumar. Con este fin, se han formado organizaciones de defensa de los consumidores en todo el mundo, que han tenido algunos éxitos notables al conservar ese derecho en algunos países y regiones. Sin embargo, en los niveles más altos de la formulación de políticas internacionales, se impide a estas personas participar en decisiones que afectan directamente a su salud. El Convenio Marco para el Control del Tabaco incluye la reducción de daños, pero este enfoque ha sido ignorado en su aplicación hasta la fecha. A la luz de los nuevos avances en el consumo de nicotina, y teniendo en cuenta el derecho humano fundamental a la salud, la reducción de daños ahora puede y debe incorporarse a los esfuerzos internacionales y nacionales de control del tabaco.[xxv]

La oportunidad de acabar con el tabaquismo está a nuestro alcance: no se debe permitir que se nos escape

La reducción de daños del tabaco puede acabar con el tabaquismo. Pero muchas personas desconfían de este enfoque. Esto se debe en gran medida a las sospechas sobre la participación de la industria tabacalera en la fabricación de algunos productos de nicotina más seguros. La desconfianza se ha extendido aún más debido a la proliferación de información errónea y desinformación procedente de instituciones de control del tabaco bien financiadas que cada vez centran más su atención tanto en el consumo de nicotina como en el tabaquismo.

La división es extrema, con la salud pública y los responsables políticos enfrentados en torno al papel de la reducción de daños del tabaco en el abandono del tabaquismo, el consumo continuado de nicotina por parte de los consumidores adultos y la preocupación de que los productos de nicotina más seguros representen un riesgo para los jóvenes. Mientras el debate continúa, cada día más de mil millones de adultos siguen sufriendo daños por el sistema de administración de nicotina más letal y legal en todo el mundo: el cigarrillo de tabaco.

La verdad es que el genio ya ha salido de la botella: está en juego una importante fuerza disruptiva. Una gama de productos de nicotina más seguros ha consolidado tanto una base de evidencia de reducción de daños en comparación con fumar cigarrillos como popularidad entre los consumidores. Pero las divisiones tanto en el mundo de la salud pública como en el político están bloqueando el progreso.

La prohibición de productos de nicotina más seguros, mientras los productos combustibles letales siguen a la venta, es ilógica. En última instancia fracasará, trayendo consigo las mismas consecuencias no deseadas de la prohibición del alcohol y la guerra contra las drogas. Con más de mil millones de clientes de cigarrillos, el negocio principal de la industria tabacalera es sólido como una roca. Puede permitirse observar cómo se desarrolla la batalla por la reducción de daños del tabaco.

Las intervenciones eficaces de reducción de daños, con un coste mínimo para los gobiernos y las agencias de salud, pueden acabar con el tabaquismo en una generación. La alternativa es continuar con enfoques que seguirán fallando a quienes más lo necesitan, y el precio se contará en los millones de vidas que de otro modo podrían haberse salvado.

Este documento informativo de GSTHR resume los mensajes clave de The Global State of Tobacco Harm Reduction 2022: The Right Side of History. Es el tercer informe bienal Global State of Tobacco Harm Reduction (GSTHR) y se publicó el 16 de noviembre de 2022. Para obtener más información sobre el trabajo de Global State of Tobacco Harm Reduction o los puntos planteados en este documento informativo, póngase en contacto con [email protected]

Sobre nosotros: Knowledge·Action·Change (K·A·C) promueve la reducción de daños como una estrategia clave de salud pública basada en los derechos humanos. El equipo cuenta con más de cuarenta años de experiencia en labores de reducción de daños relacionados con el consumo de drogas, el VIH, el tabaquismo, la salud sexual y las prisiones. K·A·C dirige el Global State of Tobacco Harm Reduction (GSTHR) , que analiza el desarrollo de la reducción de daños del tabaco y el uso, la disponibilidad y las respuestas regulatorias a productos de nicotina más seguros, así como la prevalencia del tabaquismo y la mortalidad relacionada, en más de 200 países y regiones de todo el mundo. Para consultar todas las publicaciones y los datos en tiempo real, visite https://gsthr.org

Nuestra financiación: El proyecto GSTHR se realiza con la ayuda de una subvención de la Foundation for a Smoke-Free World, una organización global independiente estadounidense sin ánimo de lucro 501(c)(3). El proyecto y sus resultados son, conforme a los términos del acuerdo de subvención, editorialmente independientes de la Foundation.

Este documento informativo se basa en el informe The Global State of Tobacco Harm Reduction 2022: The Right Side of History. A continuación se incluyen referencias a varias fuentes externas citadas en el informe principal, pero para obtener todos los detalles, todas las referencias y más información sobre los puntos planteados en este documento informativo, consulte el informe completo en The Global State of Tobacco Harm Reduction 2022: The Right Side of History.

[i] WHO. (2022, 24 de mayo). Ficha informativa sobre el tabaco. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

[ii] Inglaterra: el tabaquismo es responsable del doble de cánceres en los grupos de menores ingresos. (2021, 2 de agosto). Cancer Research UK– Cancer News. https://news.cancerresearchuk.org/2021/08/03/england-smoking-responsible-for-twice-as-many-cancers-in-most-deprived-groups/

[iii] WHO op. cit.

[iv] Shapiro, H. (2020). Burning Issues: Global State of Tobacco Harm Reduction 2020. Knowledge-Action-Change. https://gsthr.org/resources/item/burning-issues-global-state-tobacco-harm-reduction-2020, Capítulo 4.

[v] Global State of Tobacco Harm Reduction. (2022). 82 millones de vapeadores en todo el mundo en 2021: la estimación de GSTHR (Documentos informativos de GSTHR). https://gsthr.org/briefing-papers/82-million-vapers-worldwide-in-2021-the-gsthr-estimate/

[vi] Kluger, R. (1997). Ashes to Ashes: America’s Hundred-Year Cigarette War, the Public Health, and the Unabashed Triumph of Philip Morris (1.ª edición de Vintage Books). Vintage, p. 20

[vii] Tabaquismo y salud: un informe del Royal College of Physicians sobre el tabaquismo en relación con el cáncer de pulmón y otras enfermedades. (1962). Royal College of Physicians. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/smoking-and-health-1962

[viii] Tabaquismo y salud. (1964). [Informe del comité asesor al Surgeon General del Public Health Service, Department of Health, Education and Welfare]. Public Health Service. Office of the Surgeon General. https://profiles.nlm.nih.gov/spotlight/nn/catalog/nlm:nlmuid-101584932X202-doc

[ix] Wipfli, H. (2015). The Global War on Tobacco: Mapping the World’s First Public Health Treaty. Johns Hopkins University Press. https://books.google.pl/books?id=fwPHCQAAQBAJ, p. 24.

[x] World Health Organization, “Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco” (2005), https://fctc.who.int/who-fctc/overview

[xi] Graham, J. D. P. (1970). Nicotina y tabaquismo. British Medical Journal, 4(5729), 244.

[xii] Russell, M. A., Jarvis, M. J., & Feyerabend, C. (1980). ¿Una nueva era para el rapé? Lancet (London, England), 1(8166), 474–475. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(80)91010-7

[xiii] Rodu, B., & Jansson, C. (2004). Tabaco sin humo y cáncer oral: una revisión de los riesgos y determinantes. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine: An Official Publication of the American Association of Oral Biologists, 15(5),252–263. https://doi.org/10.1177/154411130401500502

[xiv] Kozlowski, L. T. (2018). Orígenes en EE. UU. en la década de 1980 de la advertencia de que el tabaco sin humo no es una alternativa segura a los cigarrillos: una evaluación histórica basada en documentos con implicaciones para las advertencias comparativas sobre productos de tabaco/nicotina menos nocivos. Harm Reduction Journal, 15(1), 21. https://doi.org/10.1186/s12954-018-0228-8; Rodu, B., & Godshall, W. T.(2006). Reducción de daños del tabaco: una estrategia alternativa para dejar de fumar para fumadores empedernidos. Harm Reduction Journal, 3(1), 37. https://doi.org/10.1186/1477-7517-3-37

[xv] Statistics Sweden. (s. f.). Hábitos de consumo de tabaco por indicador, ámbito de estudio y sexo. Porcentaje y cifras estimadas en miles. Año 2008-2009—2021-2021. Statistikdatabasen. Consultado el 27 de septiembre de 2022 en http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/en/ssd/START__LE__LE0101__LE0101H/LE01012021H06/

[xvi] Datos presentados por Peter Lee, epidemiólogo y estadístico médico, y el investigador sobre tabaco Dr Lars Ramström, en el Global Forum on Nicotine 2017. Publicado como New data reveals potential of snus in reducing impact of tobacco-related diseases en News Medical (16 de junio de 2017). [Consultado en agosto de 2022]. https://www.news-medical.net/news/20170616/New-data-reveals-potential-of-snus-in-reducing-impact-of-tobacco-related-diseases.aspx Véase también Global State of Tobacco Harm Reduction. (2022). Una introducción al snus (Documentos informativos de GSTHR). https://gsthr.org/briefing-papers/an-introduction-to-snus/

[xvii] Newcombe, R. (1987). Ya es hora de la reducción de daños. Druglink, 2, pp. 10–11.

[xviii] Warner, K. E., Slade, J., & Sweanor, D. T. (1997). El mercado emergente del mantenimiento de nicotina a largo plazo. JAMA, 278(13), 1087–1092. https://doi.org/10.1001/jama.1997.03550130061038

[xix] Dunworth, J. (2013, 2 de octubre). Una entrevista con el inventor del cigarrillo electrónico. Ashtray Blog. https://www.ecigarettedirect.co.uk/ashtray-blog/2013/10/interview-inventor-e-cigarette-herbert-a-gilbert.html

[xx] Michels, D. L. (1987, 9 de febrero). Carta regulatoria. Truth Tobacco Industry Documents. https://www.industrydocuments.ucsf.edu/tobacco/docs/#id=xggy0038

[xxi] Ducharme, J. (2022). Big Vape. Hodder & Stoughton, p. 17.

[xxii] Cigarrillos electrónicos. Volumen 508: debatido el miércoles 7 de abril de 2010. (2010, 7 de abril). Hansard – UK Parliament. https://hansard.parliament.uk//commons/2010-04-07/debates/10040762000014/ElectronicCigarettes

[xxiii] European Union. (2014). Directiva 2014/40/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de fabricación, presentación y venta de los productos del tabaco y productos relacionados, y por la que se deroga la Directiva 2001/37/CE. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32014L0040

[xxiv] Shapiro, H. (2020). Cuestiones candentes: situación mundial de la reducción de daños del tabaco 2020. Knowledge-Action-Change. https://gsthr.org/resources/item/burning-issues-global-state-tobacco-harm-reduction-2020, Capítulo 5.

[xxv] Global State of Tobacco Harm Reduction. (2022). El derecho a la salud y el derecho a la reducción de daños del tabaco (documentos informativos de GSTHR). https://gsthr.org/briefing-papers/the-right-to-health-and-the-right-to-tobacco-harm-reduction/