В этом аналитическом документе, основанном на The Global State of Tobacco Harm Reduction 2022: The Right Side of History, рассматриваются вопросы о том, когда, как и почему действительно возник подход, ныне известный как снижение вреда от табака. Когда было установлено, что заболевания, связанные с курением, вызываются не никотином, а тысячами химических веществ, выделяющихся при горении табака? Кто начал искать более безопасные способы употребления никотина — и почему было так много неудачных попыток? Как сами потребители никотина повлияли на разработку как более безопасных продуктов, так и самого снижения вреда от табака? Какова была реакция организаций общественного здравоохранения и контроля над табаком на эти изменения в употреблении никотина?

Или мы теперь увидим, как возможность положить конец курению будет упущена, — и табачная индустрия продолжит получать прибыль от продажи горючих сигарет?

Преобразующий потенциал снижения вреда от табака с использованием более безопасных никотиновых продуктов

Глобальный кризис общественного здравоохранения, вызванный курением, приводит к восьми миллионам смертей ежегодно — больше, чем ВИЧ/СПИД, туберкулёз и малярия вместе взятые. Население многих стран с низким и средним уровнем дохода, а также уязвимые и социально неблагополучные группы в странах с высоким уровнем дохода затронуты несоразмерно сильно.[i,ii] Несмотря на значительные инвестиции и многолетние усилия, международные меры контроля над табаком застопорились: общее число курильщиков в мире остаётся неизменным — 1,1 миллиарда — в течение последних двух десятилетий.[iii]

До начала XXI века у большинства курильщиков был небольшой выбор: бросить курить или столкнуться с высокой вероятностью болезни либо ранней смерти. Но теперь существуют новые варианты, которые прежде были недоступны. Снижение вреда от табака призывает курящих людей, которые либо не могут, либо не хотят прекращать употребление никотина, перейти на значительно более безопасные никотиновые продукты, включая никотиновые вейпы, безтабачные никотиновые пакетики, шведский снюс и изделия из нагреваемого табака.

Лишь в последние два десятилетия многие более безопасные никотиновые продукты стали доступными, а их относительная безопасность по сравнению с продолжением курения была подтверждена.[iv] По оценкам GSTHR, ими уже пользуются более 112 миллионов человек во всём мире.[v] И это несмотря на то, что в большинстве стран эти значительно более безопасные продукты сталкиваются с запретительным регулированием, тогда как продажа смертоносных горючих сигарет повсеместно легальна. Преобразующий потенциал более безопасных никотиновых продуктов — для общественного здравоохранения, правительств и регуляторов, а также коммерческих интересов — оказался значительным и ещё не полностью реализован. Но как, когда и почему возникла преобразующая сила снижения вреда от табака?

Возникновение снижения вреда от табака

Хотя люди курят табак уже тысячи лет, массовое потребление табака началось после изобретения машины для скручивания сигарет в 1880-х годах [vi]. К 1950-м годам стали очевидны серьёзные риски курения для здоровья, а с 1960-х начались усилия по побуждению курильщиков отказаться от курения. [vii, viii] В период с 1971 по 1998 год Всемирная ассамблея здравоохранения, руководящий орган Всемирной организации здравоохранения, приняла 17 резолюций по различным аспектам контроля над табаком.[ix] В 1996 году начался процесс, который в итоге завершился принятием Рамочной конвенции по борьбе против табака в 2003 году — первого международного договора под эгидой ВОЗ.[x]

Ещё в 1970-х годах исследователи в области здравоохранения ясно показали, что употребление никотина являлось основной мотивацией для курения табака и что никотин не был причиной наиболее тяжёлого вреда, связанного с курением.[xi] Учёные из Великобритании, такие как Майкл Рассел и Мартин Джарвис, а также клиницист Брэд Роду в США, отметили, что некоторые формы доставки никотина, такие как нюхательный табак, снюс и бездымный табак, были как менее вредными для здоровья, чем курение, так и приемлемыми для потребителей, что побудило их рассмотреть потенциальные преимущества перехода курящих людей на эти продукты.[xii, xiii, xiv]

Шведский опыт, при котором с 1980-х годов сигареты заменялись пастеризованным снюсом, начал предоставлять масштабные эпидемиологические доказательства пользы для здоровья населения от перехода с горючего табака на менее вредные никотиновые продукты.[xv, xvi] Термин «снижение вреда» был введён в 1980-х годах для обозначения прагматичных вмешательств, снижавших риски для здоровья, связанные с употреблением психоактивных веществ и сексуальной активностью, в разгар кризиса ВИЧ/СПИДа.[xvii] К 1997 году исследователи табака начали использовать термин «снижение вреда» в литературе о рисках, связанных с курением и табаком.[xviii]

В ответ на растущую обеспокоенность вопросами здоровья и снижение доверия потребителей табачные компании неоднократно пытались создавать и активно продвигать «более безопасные» сигареты на протяжении XX века. Но эти изделия оставались смертоносными, и табачные компании это знали; многочисленные обманы, практиковавшиеся индустрией, были разоблачены в 1990-х годах, что привело к значительным юридическим и финансовым последствиям. В конечном итоге усилия табачной индустрии по существенному снижению вреда от горючего табака потерпели неудачу. Не имея жизнеспособных более безопасных продуктов, которые можно было бы предложить, и при огромной и всё ещё растущей потребительской базе, коммерческий императив по-прежнему склонялся в пользу горючих сигарет.

Работа отдельных новаторов запускает путь к современным более безопасным никотиновым продуктам

Многие инновации, положившие начало пути к современным более безопасным никотиновым продуктам, в действительности возникли вне как академических исследований, ориентированных на общественное здравоохранение, так и движимого прибылью мира табачной индустрии. Небольшое число людей, мотивированных собственным желанием бросить курить, разрабатывали ряд новшеств, которые в итоге привели к созданию современных продуктов для вейпинга.

В 1963 году Герберт Гилберт, выпускник бизнес-факультета из Пенсильвании, бывший военнослужащий и заядлый курильщик, выкуривавший 40 сигарет в день, подал патент на «Бездымную нетабачную сигарету».[xix] Работавшее от батареи устройство содержало картридж с ароматизатором и не содержало табака, но продукт так и не вышел на рынок. В конце 1970-х годов американский врач доктор Норман Джейкобсон вместе с одним из своих пациентов, Филом Рэем, инженером NASA и заядлым курильщиком, искал способ вдыхать никотин без дыма. Джейкобсон и Рэй успешно испытали своё пластиковое устройство, содержавшее пропитанную никотином бумагу для ингаляции, — процесс, который они назвали «вейпингом». Выпущенный в 1985 году под брендом «Favor», продукт оказался малопригодным для рынка из-за требований к хранению, а в 1987 году был запрещён FDA.[xx]

В конечном итоге решение пришло из Китая. В начале 2000-х годов фармацевт Хон Лик, заядлый курильщик, был мотивирован найти более безопасный способ употребления никотина, когда у его отца, также курильщика, диагностировали рак лёгких. В 2003 году он экспериментировал с высокочастотным пьезоэлектрическим элементом, излучающим ультразвук, чтобы испарять жидкость, содержащую никотин. В итоге, после нескольких итераций конструкции, Хон Лик усовершенствовал устройство размером с сигарету с небольшим нагревательным элементом, работающим от батареи. Оно испаряло жидкость, содержащую никотин и ароматизаторы, образуя пар, который пользователи могли вдыхать.

Электронная сигарета Хон Лика положила начало тихой революции в более безопасном употреблении никотина. Компания, в которой работал Хон Лик, Beijing Saybolt Ruyan Technologies, выпустила первые продукты для вейпинга в Китае в 2004 году после их одобрения Китайской ассоциацией курения и здоровья. Они оказались популярны среди потребителей, принеся компании только в 2005 году 13 млн долларов США.[xxi] Основываясь на технологии Хон Лика, с середины 2000-х годов в китайском городе Шэньчжэнь начала формироваться новая индустрия. Развился экспортный рынок, и постепенно люди по всему миру стали переходить на эти продукты.

Потребители никотина — ключевые участники развития снижения вреда от табака

В течение первого десятилетия XXI века тысячи людей начали делиться на онлайн-форумах личным опытом перехода от курения к вейпинг-продуктам. Возникли поддерживающие сообщества вейперов — как в интернете, так и офлайн. Некоторые потребители стали играть активную роль, совершенствуя приобретаемые ими устройства для вейпинга и делясь с другими своими «модами» (модификациями). Многие из этих новых технологических инноваций в сфере вейпинга впоследствии были коммерциализированы гибкими производителями из Китая, которые внимательно следили за запросами своей растущей потребительской базы. Компании, производящие вейпинг-продукты, начали появляться и в других странах.

Органы здравоохранения и регулирующие органы начали обращать внимание на использование электронных сигарет и рассматривать, как следует на это реагировать. Когда стало казаться, что регулирование может привести к сокращению доступа к менее опасным продуктам, при этом оставив горючие сигареты в продаже, потребители начали отстаивать своё право пользоваться продуктами, которые помогли им бросить курить. Ключевыми моментами, когда вейпинг-сообщества объединились вокруг своего права перейти на эти продукты, стали консультация Medicines and Healthcare products Regulatory Agency в Великобритании в 2010 году и проект Директивы Европейского союза о табачных изделиях в 2013 году.[xxii, xxiii]

Мнения тысяч людей, лично выигравших от перехода с курения, действительно повлияли на результаты формирования политики как в 2010, так и в 2013 году. Эти первые успехи доказали вейпинг-сообществу, что коллективную силу множества отдельных голосов не следует недооценивать. Эта низовая кампания, возможно, способствовала развитию нынешнего, более структурированного глобального движения потребительской адвокации.

Табачная индустрия поздно вошла в игру и посеяла недоверие

Организации общественного здравоохранения и традиционного контроля над табаком оказались застигнуты врасплох переменами, вызванными революцией вейпинга. То же произошло и с табачной индустрией. В 2010-х годах некоторые игроки табачной индустрии осознали угрозу, которую менее опасные никотиновые продукты представляют для их существующей потребительской базы, и вышли на этот рынок. Учитывая прошлое поведение индустрии, это вполне обоснованно вызвало опасения.

Дело в том, что менее опасные никотиновые продукты уже существуют и их выбирают миллионы потребителей, желающих улучшить собственное здоровье. Это означает, что при благоприятной глобальной регуляторной среде табачная индустрия может получать прибыль от перехода к менее опасным продуктам. Впервые у этих компаний и их акционеров появился коммерческий интерес, действующий в тандеме с целью общественного здравоохранения — снижением вреда, связанного с курением. Кроме того, существует множество других производителей менее опасных никотиновых продуктов, не связанных с традиционной табачной индустрией.

Перемены в общественном здравоохранении и истеблишменте контроля над табаком

Значительная и независимая доказательная база в поддержку роли менее опасных никотиновых продуктов в снижении вреда от табака быстро развивается. Однако многие в сфере общественного здравоохранения до сих пор не сумели адаптироваться к новой реальности. Более того, некоторые медицинские организации используют ту же тактику «страха, неопределённости и сомнений», за которую табачную индустрию когда-то справедливо критиковали. Сюда относится отказ учитывать появляющиеся научные доказательства, который во многих случаях перерос в откровенную дезинформацию.

Бесспорно, что критическая оценка и дискуссия о новых продуктах и практиках употребления никотина необходимы. Однако рефлекторное неприятие без учёта доказательств либо без готовности обсуждать роль эффективного снижения вреда от табака в сокращении связанных с курением смертности и заболеваний привело к тому, что факты стали жертвой догмы — в том числе на высших уровнях глобального формирования политики по контролю над табаком.

Истоки этого можно проследить в финансовой зависимости глобальных инициатив World Health Organization по контролю над табаком — а также связанных организаций и кампаний — от финансирования отдельных филантропов. Миллиардер в сфере финансовых услуг и посол WHO по неинфекционным заболеваниям Michael Bloomberg выступает за подход к никотину, ориентированный на воздержание. Финансируя меры по снижению вреда в других областях употребления психоактивных веществ, Bloomberg Philanthropies направляет сотни миллионов долларов на поддержку запрета менее опасных никотиновых продуктов для снижения вреда от табака. Этот частный фонд, управляемый одним человеком, занимает доминирующее положение в международном контроле над табаком.[xxiv]

Надлежащее регулирование менее опасных никотиновых продуктов способствует общественному здравоохранению

Государственные органы и органы общественного здравоохранения обязаны содействовать тому, чтобы менее опасные никотиновые продукты надлежащим образом тестировались, оценивались, регулировались и контролировались — например, посредством предотвращения их продажи детям. Однако использование закона для влияния на индивидуальное поведение предполагает учёт ключевых прав человека. Балансирование индивидуальных прав и определяемых централизованно благ по своей сути сопряжено с трудностями.

Когда государство или международные организации принимают законы и обеспечивают их соблюдение, цель заключается в снижении вреда и рисков. Однако во многих странах в 2022 году значительно менее опасные никотиновые продукты запрещены или ограничены, тогда как сигареты — наиболее опасный способ употребления никотина — остаются повсеместно легальными. Во многих случаях сигареты даже производятся предприятиями, принадлежащими государству или приносящими ему выгоду.

Курящие люди должны иметь право на доступ к продуктам с более низким риском, которые, согласно доказательствам, являются одними из наиболее эффективных средств отказа от курения. С этой целью по всему миру созданы организации потребительской адвокации, которым удалось добиться заметных успехов в сохранении этого права в некоторых странах и регионах. Однако на высших уровнях международного формирования политики этим людям запрещено участвовать в решениях, непосредственно влияющих на их здоровье. Framework Convention on Tobacco Control включает снижение вреда, но на сегодняшний день этот подход игнорировался при её реализации. В свете новых тенденций в потреблении никотина и с учётом фундаментального права человека на здоровье снижение вреда теперь может и должно быть включено в международные и национальные усилия по контролю над табаком.[xxv]

Возможность покончить с курением находится в пределах досягаемости: нельзя допустить, чтобы она была упущена

Снижение вреда от табака может положить конец курению. Однако многие не доверяют этому подходу. Во многом это обусловлено подозрениями относительно участия табачной индустрии в производстве некоторых менее опасных никотиновых продуктов. Недоверие усилилось вследствие распространения неверной информации и дезинформации со стороны хорошо финансируемых учреждений по контролю над табаком, которые всё чаще переносят своё внимание не только на курение, но и на употребление никотина.

Разногласия крайне глубоки: представители общественного здравоохранения и политики расходятся во мнениях относительно роли снижения вреда от табака в отказе от курения, продолжающегося употребления никотина взрослыми потребителями и опасений, что менее опасные никотиновые продукты создают риск для молодёжи. Пока дискуссия продолжается, более миллиарда взрослых каждый день продолжают страдать от повсеместно легальной и самой смертоносной системы доставки никотина — табачной сигареты.

Истина в том, что джинн уже выпущен из бутылки: действует мощная преобразующая сила. Целый ряд менее опасных никотиновых продуктов приобрёл как доказательную базу, подтверждающую меньший вред по сравнению с курением сигарет, так и популярность среди потребителей. Но разногласия как в общественном здравоохранении, так и в политическом мире препятствуют прогрессу.

Запрет менее опасных никотиновых продуктов при сохранении в продаже смертоносных горючих продуктов нелогичен. В конечном итоге он потерпит неудачу, вызвав те же непреднамеренные последствия, что и сухой закон и война с наркотиками. При более чем миллиарде потребителей сигарет основной бизнес табачной индустрии остаётся крайне устойчивым. Она может позволить себе наблюдать за тем, как разворачивается борьба вокруг снижения вреда от табака.

Эффективные меры по снижению вреда при минимальных затратах для правительств и учреждений здравоохранения могут покончить с курением в течение жизни одного поколения. Альтернатива — продолжение подходов, которые и дальше будут подводить тех, кто нуждается в помощи больше всего, а цену придётся считать миллионами жизней, которые иначе могли бы быть спасены.

В этом информационном документе GSTHR обобщаются ключевые положения The Global State of Tobacco Harm Reduction 2022: The Right Side of History. Это третий выходящий раз в два года доклад Global State of Tobacco Harm Reduction (GSTHR), опубликованный 16 ноября 2022 года. Для получения дополнительной информации о работе Global State of Tobacco Harm Reduction или вопросах, затронутых в этом информационном документе, пожалуйста, свяжитесь с [email protected]

О нас: Knowledge·Action·Change (K·A·C) продвигает снижение вреда как ключевую стратегию общественного здравоохранения, основанную на правах человека. Команда имеет более сорока лет опыта работы по снижению вреда в сферах употребления наркотиков, ВИЧ, курения, сексуального здоровья и тюрем. K·A·C ведёт проект Global State of Tobacco Harm Reduction (GSTHR) , который отслеживает развитие снижения вреда от табака, использование, доступность и меры регулирования в отношении более безопасных никотиновых продуктов, а также распространённость курения и связанную с ним смертность в более чем 200 странах и регионах мира. Все публикации и актуальные данные доступны по адресу https://gsthr.org

Наше финансирование: проект GSTHR реализуется при поддержке гранта от Foundation for a Smoke-Free World, независимой глобальной организации США, некоммерческой организации категории 501(c)(3). В соответствии с условиями грантового соглашения проект и его материалы редакционно независимы от Foundation.

Этот информационный документ подготовлен на основе доклада The Global State of Tobacco Harm Reduction 2022: The Right Side of History. Ниже приведены ссылки на ряд внешних источников, цитируемых в основном докладе; однако для получения полных сведений, всех ссылок и дополнительной информации по вопросам, затронутым в этом информационном документе, ознакомьтесь с полным докладом: The Global State of Tobacco Harm Reduction 2022: The Right Side of History.

[i] WHO. (2022, 24 мая). Информационный бюллетень о табаке. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

[ii] Англия: курение является причиной вдвое большего числа случаев рака среди групп с низким доходом. (2021, 2 августа). Cancer Research UK– Cancer News. https://news.cancerresearchuk.org/2021/08/03/england-smoking-responsible-for-twice-as-many-cancers-in-most-deprived-groups/

[iii] WHO, указ. соч.

[iv] Shapiro, H. (2020). Burning Issues: Global State of Tobacco Harm Reduction 2020. Knowledge-Action-Change. https://gsthr.org/resources/item/burning-issues-global-state-tobacco-harm-reduction-2020, глава 4.

[v] Global State of Tobacco Harm Reduction. (2022). 82 миллиона вейперов по всему миру в 2021 году: оценка GSTHR (Информационные документы GSTHR). https://gsthr.org/briefing-papers/82-million-vapers-worldwide-in-2021-the-gsthr-estimate/

[vi] Kluger, R. (1997). Ashes to Ashes: America’s Hundred-Year Cigarette War, the Public Health, and the Unabashed Triumph of Philip Morris (1-е изд. Vintage Books). Vintage, с. 20

[vii] Курение и здоровье: доклад Royal College of Physicians о связи курения с раком лёгких и другими заболеваниями. (1962). Royal College of Physicians. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/smoking-and-health-1962

[viii] Курение и здоровье. (1964). [Доклад консультативного комитета главному санитарному врачу Службы общественного здравоохранения, Department of Health, Education and Welfare]. Public Health Service. Office of the Surgeon General. https://profiles.nlm.nih.gov/spotlight/nn/catalog/nlm:nlmuid-101584932X202-doc

[ix] Wipfli, H. (2015).The Global War on Tobacco: Mapping the World’s First Public Health Treaty. Johns Hopkins University Press. https://books.google.pl/books?id=fwPHCQAAQBAJ, с. 24.

[x] World Health Organization, «WHO Framework Convention on Tobacco Control» (2005), https://fctc.who.int/who-fctc/overview

[xi] Graham, J. D. P. (1970). Nicotine and Smoking. British Medical Journal, 4(5729), 244.

[xii] Russell, M. A., Jarvis, M. J., & Feyerabend, C. (1980). Новая эпоха для нюхательного табака? Lancet (London, England), 1(8166), 474–475. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(80)91010-7

[xiii] Rodu, B., & Jansson, C. (2004). Бездымный табак и рак полости рта: обзор рисков и определяющих факторов. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine: Официальное издание American Association of Oral Biologists, 15(5),252–263. https://doi.org/10.1177/154411130401500502

[xiv] Kozlowski, L. T. (2018). Истоки в США в 1980-х годах предупреждения о том, что бездымный табак не является безопасной альтернативой сигаретам: историческая оценка на основе документов с последствиями для сравнительных предупреждений о менее вредных табачных/никотиновых продуктах. Harm Reduction Journal, 15(1), 21. https://doi.org/10.1186/s12954-018-0228-8; Rodu, B., & Godshall, W. T.(2006). Снижение вреда от табака: альтернативная стратегия отказа от курения для заядлых курильщиков. Harm Reduction Journal, 3(1), 37. https://doi.org/10.1186/1477-7517-3-37

[xv] Statistics Sweden. (б.д.). Табачные привычки по показателю, области исследования и полу. Процентные и расчётные показатели в тысячах. 2008–2009—2021–2021 гг. Statistikdatabasen. Получено 27 сентября 2022 года с http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/en/ssd/START__LE__LE0101__LE0101H/LE01012021H06/

[xvi] Данные представлены Питером Ли, эпидемиологом и медицинским статистиком, и исследователем табака доктором Ларсом Рамстрёмом на Global Forum on Nicotine 2017. Сообщалось как «Новые данные раскрывают потенциал снюса в снижении воздействия заболеваний, связанных с табаком» в News Medical (16 июня 2017 года). [Дата обращения: август 2022 года]. https://www.news-medical.net/news/20170616/New-data-reveals-potential-of-snus-in-reducing-impact-of-tobacco-related-diseases.aspx См. также Global State of Tobacco Harm Reduction. (2022). Введение в снюс (Информационные документы GSTHR). https://gsthr.org/briefing-papers/an-introduction-to-snus/

[xvii] Newcombe, R. (1987). Высокое время для снижения вреда. Druglink, 2, pp. 10–11.

[xviii] Warner, K. E., Slade, J., & Sweanor, D. T. (1997). Формирующийся рынок долгосрочного поддержания уровня никотина. JAMA, 278(13), 1087–1092. https://doi.org/10.1001/jama.1997.03550130061038

[xix] Dunworth, J. (2013, October 2). Интервью с изобретателем электронной сигареты.Ashtray Blog. https://www.ecigarettedirect.co.uk/ashtray-blog/2013/10/interview-inventor-e-cigarette-herbert-a-gilbert.html

[xx] Michels, D. L. (1987, February 9).Регуляторное письмо. Truth Tobacco Industry Documents. https://www.industrydocuments.ucsf.edu/tobacco/docs/#id=xggy0038

[xxi] Ducharme, J. (2022). Big Vape. Hodder & Stoughton, p. 17.

[xxii] Электронные сигареты. Том 508: обсуждение в среду, 7 апреля 2010 года.(2010, April 7). Hansard – UK Parliament. https://hansard.parliament.uk//commons/2010-04-07/debates/10040762000014/ElectronicCigarettes

[xxiii] European Union. (2014). Директива 2014/40/EU Европейского парламента и Совета от 3 апреля 2014 года о сближении законов, нормативных актов и административных положений государств-членов, касающихся производства, представления и продажи табачных и сопутствующих товаров, и об отмене Директивы 2001/37/EC. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32014L0040

[xxiv] Shapiro, H. (2020). Актуальные вопросы: глобальное состояние снижения вреда от табака в 2020 году. Knowledge-Action-Change. https://gsthr.org/resources/item/burning-issues-global-state-tobacco-harm-reduction-2020, глава 5.

[xxv] Global State of Tobacco Harm Reduction. (2022). Право на здоровье и право на снижение вреда от табака (аналитические записки GSTHR). https://gsthr.org/briefing-papers/the-right-to-health-and-the-right-to-tobacco-harm-reduction/

Скачать PDF аналитической записки (на всех языках)