Redukcja szkód związanych z paleniem tytoniu w Afryce Subsaharyjskiej

Wprowadzenie

W porównaniu ze skalą globalną rozpowszechnienie palenia jest stosunkowo niskie na całym kontynencie afrykańskim. Jednak do 2025 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) prognozuje, że całkowita liczba użytkowników tytoniu w Afryce wzrośnie do 62 mln, z czego 51 mln będzie palić tytoń spalany.[i] Możliwości zmniejszenia obciążenia chorobami niezakaźnymi, cierpienia i przedwczesnych zgonów dzięki redukcji szkód związanych z paleniem tytoniu (THR) są zatem ogromne. Odpowiednie, dostępne i przystępne cenowo bezpieczniejsze produkty nikotynowe (SNP), wspierane regulacjami dotyczącymi produktów, mogłyby pomóc stworzyć Afrykę wolną od dymu tytoniowego, a w przeciwieństwie do większości interwencji w zakresie kontroli tytoniu można to osiągnąć przy minimalnych kosztach dla rządów. Sprawia to, że THR szczególnie dobrze nadaje się dla krajów o niskich i średnich dochodach (LMIC), dysponujących ograniczonymi zasobami, takich jak kraje Afryki Subsaharyjskiej, które są przedmiotem niniejszego opracowania.

Kontekst gospodarczy

Afryka Subsaharyjska obejmuje 48 krajów zamieszkanych przez około 1,14 mld osób. Jest zróżnicowana geograficznie i gospodarczo oraz szczyci się jednymi z najbogatszych zasobów naturalnych na świecie. Produkt krajowy brutto (PKB) regionu oszacowano w 2020 roku na 1,705 bln USD,[ii] przy czym Nigeria i Republika Południowej Afryki są największymi gospodarkami. Znajdują się tu również trzy najbiedniejsze kraje świata: Burundi (PKB na mieszkańca 239 USD), Somalia (438 USD) i Mozambik (448 USD).[iii]

Gospodarcza rola tytoniu

W 1995 roku Zimbabwe i Malawi były jedynymi dużymi krajami uprawiającymi liście tytoniu w Afryce, lecz od tego czasu wiele innych znacznie zwiększyło produkcję. Do 2012 roku największymi producentami liści tytoniu były Zimbabwe (25,9% afrykańskiej produkcji), Zambia (16,4%), Tanzania (14,4%), Malawi (13,3%) i Mozambik (12,9%).[iv] W 2018 roku Afryka wyprodukowała 722 187 ton liści tytoniu, co stanowiło 11,4% całkowitej produkcji światowej, przy czym głównym źródłem była Afryka Subsaharyjska (około 90%).

Tytoń jest ważnym źródłem dochodów: na przykład w 2018 roku Malawi wyeksportowało liście tytoniu o wartości 529 mln USD, co stanowiło 8,5% PKB kraju w tym roku. Realizowane są różne inicjatywy mające zachęcić do odejścia od uprawy tytoniu na rzecz innych produktów rolnych.

Tytoń w Afryce

Używanie tytoniu w regionie ma długą historię, sięgającą jego wprowadzenia przez Turków, Portugalczyków i Francuzów w XVI i XVII wieku. Stosuje się szeroką gamę wyrobów tytoniowych, w tym produkowane fabrycznie papierosy, tytoń do żucia, tabakę do wciągania przez nos oraz papierosy skręcane ręcznie, które często są produkowane w kraju przez małych lokalnych producentów. Do niektórych małych lokalnych producentów papierosów należą Smoky Treats w Republice Południowej Afryki, Eastern Company w Egipcie, Afra Tobacco and Cigarette Company w Sudanie oraz Nyasa Manufacturing Limited w Malawi. Więksi producenci papierosów działający w regionie to Gold Leaf Tobacco, British America Tobacco, Phillip Morris International i JTI.

Liść tytoniu jest również głęboko zakorzeniony w niektórych społeczeństwach, gdzie wręcza się go jako prezent podczas tradycyjnych ceremonii, takich jak wesela. Ponadto może być wykorzystywany w celach leczniczych, na przykład do opatrywania ran i jako środek znieczulający przy bólu zęba.[v]

Palenie

Ogólne wskaźniki palenia w Afryce są niskie w porównaniu międzynarodowym, a rozpowszechnienie na całym kontynencie wynosi 8,4%. Jednak region ten jest jednym z zaledwie dwóch na świecie, w których WHO prognozuje wzrost bezwzględnej liczby palaczy z powodu wzrostu liczby ludności.[vi]

Szacunkowa liczba osób umierających każdego roku w regionie z powodu palenia tytoniu wynosi 205 857, co stanowi 2,3% wszystkich zgonów.[vii]

Wskaźniki palenia wśród dorosłych są bardzo zróżnicowane — od 3,4% w Etiopii do 26,2% w Lesotho (zob. wykres) — należy jednak zauważyć, że dane dotyczące używania produktów tytoniowych i nikotynowych są niepełne.

Palenie jest głównie nawykiem mężczyzn, a wskaźniki palenia wśród mężczyzn i kobiet znacznie się różnią. Lesotho ma jeden z najwyższych na świecie wskaźników palenia wśród dorosłych mężczyzn — 52% — w porównaniu z mniej niż 1% wśród kobiet.[viii] Inne kraje ze znacznymi różnicami między płciami to Madagaskar (39,5% m, 1,7% k), Mauritius (39,9% m, 3,7% k) i Republika Południowej Afryki (34,3% m, 7,1% k)

Cena paczki 20 papierosów waha się od 1 do 5 USD w 15 krajach Afryki Zachodniej.[ix]

Kontrola tytoniu

Pięć z 48 krajów regionu (Erytrea, Malawi, Mozambik, Somalia i Sudan) nie ratyfikowało Ramowej konwencji WHO o ograniczeniu użycia tytoniu.

WHO promuje program kontroli tytoniu MPOWER, którego pierwsza litera odnosi się do monitorowania, a jednym z jego celów jest gromadzenie aktualnych informacji na temat używania tytoniu i produktów powiązanych. Dla wielu krajów afrykańskich jest to niezwykle trudne zadanie ze względu na koszty, a pomiar używania SNP praktycznie nie istnieje. Dane ankietowe dotyczące używania produktów do wapowania nikotyny są dostępne jedynie dla Ugandy.

Dostępność i status prawny bezpieczniejszych produktów nikotynowych

Wyraźnie brakuje informacji o dostępności SNP na rynku, z wyjątkiem nikotynowej terapii zastępczej (NRT). NRT jest sprzedawana w 18 krajach, a nie jest sprzedawana w 25, przy czym dla pięciu krajów nie są dostępne żadne informacje.

W większości krajów regionu nie istnieją szczegółowe przepisy dotyczące używania i sprzedaży bezpieczniejszych produktów nikotynowych.

Sprzedaż snusu jest dozwolona w 22 krajach, podczas gdy w 26 nie istnieją szczegółowe przepisy.

W przypadku produktów do wapowania nikotyny (e-papierosów) w 38 krajach nie istnieją szczegółowe przepisy, w pięciu krajach są one dozwolone prawnie, a w pięciu ich sprzedaż jest zakazana. W Etiopii, Ugandzie, Gambii, na Seszelach i Mauritiusie e-papierosy są legalne w użyciu, lecz ich sprzedaż jest nielegalna[x], choć w 2019 roku rząd Seszeli ogłosił zamiar zniesienia zakazu i uregulowania kwestii e-papierosów.

W przypadku produktów podgrzewanego tytoniu w 44 krajach nie istnieją szczegółowe przepisy, sprzedaż jest prawnie dozwolona w trzech krajach, a zakazana tylko w jednym.

W październiku 2020 roku kenijski rząd zawiesił sprzedaż saszetek nikotynowych LYFT w celu dokonania przeglądu regulacji. Od tego czasu działacze sprzeciwiający się redukcji szkód powodowanych przez tytoń w Kenii opowiadają się albo za całkowitym zakazem tego produktu, albo za uregulowaniem go jako produktu tytoniowego (mimo że nie zawiera tytoniu).

Status prawny i regulacyjny bezpieczniejszych produktów nikotynowych

Produkty do wapowania nikotyny (e-papierosy)

Snus

Produkty podgrzewanego tytoniu

Kenia jest jedynym krajem, który wprowadził podatek na e-papierosy. Podatek wynosi 3000 szylingów kenijskich (około 30 USD) za każde urządzenie e-papierosa oraz 2500 szylingów kenijskich za wkład[x], podczas gdy płaca minimalna w kraju wynosi 125 USD miesięcznie.

Niektórzy interesariusze w Republice Południowej Afryki opowiadają się za wysokimi podatkami, aby odzwierciedlić to, co wydarzyło się w Kenii. W styczniu 2022 roku National Treasury opublikował dokument dyskusyjny przedstawiający propozycję opodatkowania elektronicznych systemów dostarczania nikotyny i innych substancji niż nikotyna (ENDS), który udostępniono do konsultacji publicznych.[xii] Projekt ustawy Control of Tobacco Products and Electronic Delivery Systems reguluje e-papierosy w taki sam sposób jak papierosy.

Postępy w THR

Koncepcja redukcji szkód powodowanych przez tytoń zaczęła zakorzeniać się w Afryce Subsaharyjskiej dzięki rosnącej sile głosu rzecznictwa THR.

Grupy rzecznicze na rzecz redukcji szkód powodowanych przez tytoń działają w Burkina Faso, Demokratycznej Republice Konga (DRK), Kenii, Malawi, Nigerii, Republice Południowej Afryki, Ugandzie i Zambii. Istnieje również ogólnoafrykańska organizacja parasolowa – Campaign for Safer Alternatives.[xiii] Grupy THR w tych krajach opowiadają się za dostępnością i łatwym dostępem do bezpieczniejszych produktów nikotynowych, a także rozpowszechniają rzetelne naukowo informacje na temat konsumpcji nikotyny.

W ramach Tobacco Harm Reduction Scholarship Programme (THRSP),[xiv] K•A•C wsparło 35 osób z regionu w realizacji różnorodnych projektów THR. Obejmowały one film dokumentalny badający postawy wobec palenia i redukcji szkód powodowanych przez tytoń w Malawi, utworzenie szeregu stron internetowych THR przeznaczonych dla poszczególnych krajów, dostarczających rzetelnych informacji zarówno o paleniu, jak i SNP, oraz badanie mające ocenić wykonalność przejścia kobiet używających bezdymnego tytoniu na obszarach wiejskich Malawi na snus. Inni stypendyści przeprowadzili oceny toksykologiczne doustnych bezdymnych wyrobów tytoniowych, które mogłyby wspomagać zaprzestanie palenia, oraz zapewnili specjalistyczne szkolenia lokalnym liderom redukcji szkód powodowanych przez tytoń w jednej z dzielnic slumsów Nairobi.

Przeszkody w przyjmowaniu i wdrażaniu THR w Afryce Subsaharyjskiej

Pomimo pewnych postępów istnieje szereg przeszkód wpływających na przyjęcie i wdrażanie strategii redukcji szkód związanych z tytoniem w Afryce Subsaharyjskiej.

Brak przystępnych cenowo, akceptowalnych i odpowiednich SNP. Dostępność i dostęp do bezpieczniejszych produktów nikotynowych, takich jak e-papierosy, HTP i NRT, pozostają ograniczone w wielu LMIC. Tam, gdzie są dostępne, podaż tych produktów jest ograniczona, a ich ceny są zbyt wysokie dla przeciętnego palacza.

Słabe systemy opieki zdrowotnej. Z powodu niedofinansowania i zaniedbań niektóre rządy nie są w stanie spełnić podstawowych wymogów dobrego systemu opieki zdrowotnej.[xv] W konsekwencji palacze mają trudności z dostępem do wsparcia w rzucaniu palenia, w tym NRT. Ponadto produkty NRT mogą być drogie lub w wielu przypadkach w ogóle niedostępne. Osoby z problemami zdrowia psychicznego i problemami związanymi z używaniem substancji są prawdopodobnie nałogowymi palaczami.[xvi] Jednak krajowe polityki zdrowia psychicznego w wielu państwach regionu nie odnoszą się bezpośrednio do palenia w tych populacjach.

Uzależnienie od międzynarodowego establishmentu zdrowotnego i dezinformacja. Ponieważ wiele krajów w Afryce ma ograniczone zasoby finansowe i/lub brakuje im trwałej woli politycznej, by postępować inaczej, w dużej mierze polegają one na zaleceniach WHO. Rządy często ignorują naukę i dowody. Na przykład Uganda, Mauritius, Seszele i Etiopia pospiesznie zakazały sprzedaży e-papierosów, zgodnie z zaleceniami WHO, bez konsultacji z konsumentami ani zbadania prawdopodobnych skutków takiej polityki.

Powszechna i celowa dezinformacja na temat produktów nikotynowych o obniżonym ryzyku jest rozpowszechniana przez organizacje w regionie finansowane przez amerykańską organizację pozarządową Campaign for Tobacco Free Kids (CTFK), która sama otrzymuje środki od Bloomberg Philanthropies finansującej znaczną część działań WHO w zakresie kontroli tytoniu.[xvii] [xviii] Anti-Tobacco Network Botswana, National Council Against Smoking in South Africa, Kenya Tobacco Control Alliance i Mathiwos Wondu Ye-Ethiopia Cancer Society są beneficjentami CTFK, które przekształciły walkę z paleniem w walkę z nikotyną.

Brak świadomości na temat THR. Wielu konsumentów, instytucji opieki zdrowotnej i rządów w Afryce Subsaharyjskiej nie jest świadomych redukcji szkód związanych z tytoniem. Ten brak wiedzy oznacza, że konsumenci i interesariusze często podejmują nieświadome decyzje dotyczące zdrowia osobistego i publicznego.

Szanse i wyzwania dla przyszłości THR w Afryce Subsaharyjskiej

Większość krajów afrykańskich ma jedynie minimalne – o ile w ogóle jakiekolwiek – zasoby na kontrolę tytoniu. Jednak redukcja szkód związanych z tytoniem jest dla rządów interwencją niskokosztową, ponieważ koszty badań i rozwoju ponoszą producenci, a koszty zakupu konsumenci. Ponadto, poza pomocą palaczom w uwolnieniu się od palenia, SNP mogą zapobiegać rozpoczęciu palenia.

Postęp w Afryce utrudniają dezinformacja WHO na temat SNP, neokolonialne organizacje promujące „zachodnie” rozwiązanie w zakresie kontroli tytoniu,[xix] oraz firmy tytoniowe zaniedbujące opracowywanie i wprowadzanie na rynek odpowiednich produktów. SNP, takie jak produkty do wapowania nikotyny i produkty tytoniowe podgrzewane, są głównie dostosowane do palaczy w krajach o wyższych dochodach i zamożniejszych grup w LMIC oraz dla nich przystępne cenowo. Firmy tytoniowe poświęcały niewiele uwagi potrzebom większości palaczy mieszkających w LMIC, aby pomóc im przejść na bezpieczniejsze produkty.

Pytanie brzmi: jakie produkty THR są odpowiednie, dostępne, przystępne cenowo i akceptowalne dla krajów afrykańskich? Konieczna jest dostępność szerokiej gamy SNP.

Jedna z możliwości wynika z faktu, że tytoń bezdymny jest używany na tym kontynencie od stuleci. Sugeruje to, że doustne produkty niskiego ryzyka (snus i saszetki nikotynowe) mogłyby odgrywać ważną rolę. Snus i saszetki nikotynowe są produktami niewymagającymi zaawansowanej technologii, łatwymi w użyciu, nie wymagają energii elektrycznej, są stosunkowo tanie i przyjazne dla środowiska. Snus w stylu szwedzkim mógłby być wytwarzany z lokalnie uprawianego tytoniu. Snus mógłby zatem generować dochód dla drobnych plantatorów tytoniu, którzy w przeciwnym razie stoją przed niepewną przyszłością, jednocześnie oferując konsumentom przystępną cenowo i znacznie bezpieczniejszą alternatywę dla tradycyjnych produktów bezdymnych. Jak dotąd tylko jedna firma w regionie zdywersyfikowała swoją ofertę produktów, oferując doustne saszetki nikotynowe. Saszetki LYFT (wprowadzane na rynek przez BAT) były dostępne w Kenii do czasu zawieszenia ich sprzedaży w 2020 roku.

Patrząc w przyszłość, podejście do ograniczania palenia obejmujące szeroką gamę produktów THR zapewniłoby rządom w regionie narzędzia do znacznej poprawy wyników zdrowotnych przy minimalnych kosztach. Rządy powinny odpowiednio regulować SNP, zapewniając, że produkty tytoniowe o wyższym ryzyku będą zawsze mniej atrakcyjne ekonomicznie.

Aby uzyskać więcej informacji o działalności Global State of Tobacco Harm Reduction lub kwestiach poruszonych w niniejszym GSTHR Briefing Paper, prosimy o kontakt [email protected]

O nas: Knowledge·Action·Change (K·A·C) promuje redukcję szkód jako kluczową strategię zdrowia publicznego opartą na prawach człowieka. Zespół ma ponad czterdzieści lat doświadczenia w działaniach na rzecz redukcji szkód związanych z używaniem narkotyków, HIV, paleniem, zdrowiem seksualnym i więziennictwem. K·A·C prowadzi Global State of Tobacco Harm Reduction (GSTHR) , który mapuje rozwój redukcji szkód związanych z tytoniem oraz używanie, dostępność i reakcje regulacyjne dotyczące bezpieczniejszych produktów nikotynowych, a także rozpowszechnienie palenia i związaną z nim śmiertelność w ponad 200 krajach i regionach na całym świecie. Wszystkie publikacje i aktualne dane znajdują się na stronie https://gsthr.org

Nasze finansowanie: Projekt GSTHR jest realizowany dzięki grantowi od Foundation for a Smoke-Free World, niezależnej globalnej organizacji non-profit 501(c)(3) z USA. Zgodnie z warunkami umowy grantowej projekt i jego rezultaty są niezależne redakcyjnie od Foundation.

[i] World Health Organization. (2021). WHO global report on trends in prevalence of tobacco use 2000-25, fourth edition. Str. 19 i 25. Genewa. https://www.who.int/publications/i/item/9789240039322

[ii] World Bank. (2022). PKB (bieżące USD) Afryka Subsaharyjska. Pobrano 4 marca 2022 r. z https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.CD?locations=ZG

[iii] World Bank. (2022). PKB na mieszkańca (bieżące USD). Pobrano 4 marca 2022 r. z https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD?end=2020&start=1960&view=chart

[iv] World Health Organization. (2021). Status of Tobacco Production and Trade in Africa. https://www.who.int/publications/i/item/9789240020009

[v] Duvall, C. S. (2017). Cannabis and Tobacco in Precolonial and Colonial Africa. Oxford Research Encyclopedia of African History. https://doi.org/10.1093/acrefore/9780190277734.013.44

[vi] World Health Organization. (2021). Globalny raport WHO dotyczący trendów w rozpowszechnieniu używania tytoniu w latach 2000–2025, wydanie czwarte. S. 24. Genewa https://www.who.int/publications/i/item/9789240039322

[vii] Drope, J., Schluger, N., Cahn, Z., Drope, J., Hamill, S., Islami, F., Liber, A. C., Nargis, N., & Stoklosa, M. (2018). The Tobacco Atlas (wyd. 6). American Cancer Society and Vital Strategies. https://tobaccoatlas.org/

[viii] Knowledge Action Change. (2021). Global State of Tobacco Harm Reduction. Palenie tytoniu w Lesotho. https://gsthr.org/ countries/profile/lso/1/

[ix] Statista. (2021). Cena paczki papierosów w Afryce Zachodniej w latach 2008–2018 według kraju. https://www.statista.com/statistics/1280085/price-of-a-pack-of-cigarettes-by-country/

[x] The Indian Express. (2019). E-papierosy: oto stanowisko prawne przyjęte przez inne kraje w sprawie wapowania. https://indianexpress.com/article/world/ecigarette-laws-vaping-ban-global-5776433/

[xi] The University of the Witwatersrand, Johannesburg. (2020). Wiele krajów reguluje e-papierosy. Republika Południowej Afryki również powinna. https://www.wits.ac.za/news/latest-news/opinion/2020/2020-01/many-countries-regulate-e-cigarettes-south-africa-should-too.html

[xii] BusinessTech. (2022). Nowe przepisy dotyczące wapowania i podatki planowane w Republice Południowej Afryki. https://businesstech.co.za/news/lifestyle/548328/new-vaping-rules-and-taxes-planned-for-south-africa/

[xiii] Campaign for Safer Alternatives (CASA). https://safer-alternatives.org/

[xiv] Tobacco Harm Reduction Scholarship Programme (THRSP). https://thrsp.net/

[xv] Oleribe, O. E., Momoh, J., Uzochukwu, B. S., Mbofana, F., Adebiyi, A., Barbera, T., Williams, R., & Taylor Robinson, S. D. (2019). Identyfikacja kluczowych wyzwań stojących przed systemami opieki zdrowotnej w Afryce oraz potencjalnych rozwiązań. International Journal of General Medicine, tom 12, 395–403. https://doi.org/10.2147/ijgm.s223882

[xvi] National Institute on Drug Abuse. (2020). Raport badawczy dotyczący tytoniu, nikotyny i e-papierosów: Czy osoby z chorobami psychicznymi i zaburzeniami używania substancji częściej używają tytoniu? https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/tobacconicotine-e-cigarettes/do-people-mental-illness-substance-use-disorders-use-tobacco-more-often

[xvii] Knowledge Action Change. (2020). Global State of Tobacco Harm Reduction. Burning Issues. Rozdział 5, Project Fear: wojna przeciwko nikotynie. https://gsthr.org/reports/burning-issues-2020/chapter-5/

[xviii] Knowledge Action Change. (2021). Global State of Tobacco Harm Reduction. Dokument informacyjny GSTHR: Walka w ostatniej wojnie: WHO i międzynarodowa kontrola tytoniu. https://gsthr.org/briefing-papers/fighting-the-last-war-the-who-and-internationaltobacco-control/

[xix] Knowledge Action Change. (2020). Global State of Tobacco Harm Reduction. Burning Issues. Rozdział 5, Project Fear: wojna przeciwko nikotynie. https://gsthr.org/reports/burning-issues-2020/chapter-5/