Ключевые понятия
Снижение вреда от табака — это потенциально спасающая жизни мера для миллионов людей во всём мире. Тем, кто в настоящее время употребляет табачные изделия высокого риска, такие как сигареты и некоторые виды орального табака, она даёт возможность перейти на ряд более безопасных никотиновых продуктов (SNP), представляющих меньший риск для здоровья. Хотя это относительно новое дополнение к арсеналу мировых решений в области общественного здравоохранения, его эффективность основывается на десятилетиях успеха более ранних инициатив по снижению вреда.
Каждый использует продукты или ведёт себя так, что это создаёт риски для здоровья. Например, правительства не пытаются запретить людям водить автомобили. Вместо этого они принимают законы об использовании ремней безопасности и устанавливают стандарты безопасности для производителей. Всё это снижает, но не устраняет риск травм или смерти.
В сфере общественного здравоохранения снижение вреда уменьшает риски для здоровья, предоставляя людям более безопасные альтернативные продукты и/или поощряя менее рискованное поведение, а не запрещая такие продукты или поведение. Этот подход возник в борьбе с ВИЧ/СПИДом в 1980-х годах и с тех пор развился в ряд основанных на доказательствах, гуманных и экономически эффективных практик, которые спасают бесчисленное количество жизней во всём мире.
Большинство людей знают, что употребление табака вредно для здоровья и что табак употребляют ради получения никотина. Менее известно, что сам никотин не вызывает тяжёлых заболеваний, связанных с табачными изделиями высокого риска, такими как сигареты. Никотин — вещество сравнительно низкого риска, однако его воздействие способствует повторному употреблению. Это одна из причин, по которым людям трудно бросить курить, даже когда они знают, что это вредно для здоровья.
Самый опасный способ употребления никотина — сжечь сигарету и вдыхать дым. При горении табака выделяются смолы и газы, содержащие тысячи токсинов, многие из которых создают риск тяжёлых заболеваний и приводят к преждевременной смерти половины всех курильщиков. Некоторые оральные табачные изделия также выделяют опасные токсины при употреблении.
Напротив, более безопасные никотиновые продукты (SNP) не предполагают горения: ни в одном из них не сжигается табак, а некоторые из них вообще не содержат табака. К ним относятся никотиновые вейпы (электронные сигареты), безтабачные никотиновые паучи, снюс шведского типа (оральный табак), многие виды бездымного табака США (жевательного) и системы нагревания табака. Многие из этих продуктов были разработаны лишь за последние 10–15 лет.
Пластыри и жевательные резинки представляют другую категорию продуктов для снижения вреда от табака, называемую никотин-заместительной терапией (NRT). NRT и фармацевтические препараты, такие как варениклин (также называемый Champix), эффективны для многих людей, но другим они не помогают. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC) они недоступны или слишком дороги.
SNP предоставляют ещё один вариант для людей, которые хотят уменьшить вред, связанный с употреблением никотина. Многие потребители сообщают, что им нравится использовать вейпы, никотиновые паучи, снюс или системы нагревания табака, поскольку по сравнению с другими методами отказа от курения они обеспечивают более удовлетворительную замену некоторым привычкам и поведенческим аспектам курения.
Почему необходимо снижение вреда от табака?
Нынешние усилия по сокращению курения недостаточно быстры и эффективны.
В мире насчитывается 1,1 миллиарда курильщиков — этот показатель остаётся неизменным с 2000 года, и 80 процентов из них живут в LMIC. Многие миллионы людей также употребляют другие рискованные табачные изделия. Прогнозируемое ВОЗ число смертей от курения не меняется уже 20 лет и по-прежнему составляет один миллиард к концу столетия. В 2006 году ВОЗ прогнозировала, что к 2030 году будет 8 миллионов смертей в год.[i] Мы уже достигли этого показателя.
Нынешние меры контроля над табаком не позволяют сократить смертность и заболеваемость, вызванные курением.
История снижения вреда
Снижение вреда часто инициируют не эксперты, а люди, непосредственно затронутые рискованным поведением или практикующие его, чтобы поддержать своих сверстников. Его развитие может быть органичным и динамичным процессом.
Когда снижение вреда впервые получило распространение в 1980-х годах, сообщества реагировали на появление ВИЧ среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, секс-работников и людей, употребляющих инъекционные наркотики. Люди распространяли презервативы, стерильные инструменты для инъекций и рекомендации о том, как снизить риск заражения вирусом. Поначалу эти группы не получали помощи от правительства. Реакция политиков, СМИ, общества в целом и многих представителей сферы здравоохранения часто была враждебной.
Однако к концу 1980-х годов политики и медицинское сообщество Великобритании начали признавать потенциальные преимущества и экономическую эффективность подхода снижения вреда. Это способствовало успеху Великобритании в ограничении распространения ВИЧ. В других странах также наблюдалось резкое снижение уровня заражений после принятия мер по снижению вреда. Снижение вреда работает.
Снижение вреда особенно актуально применительно к употреблению психоактивных веществ (то есть веществ, изменяющих психическое состояние). Употребление продуктов, влияющих на настроение, распространено во всех культурах и регионах мира; к ним относятся кофеин, чай, никотин, алкоголь, каннабис, опиум, транквилизаторы и психоактивные растения. Некоторые вещества сами по себе рискованны. В отношении других значительная часть риска связана со способом употребления вещества. Для никотина путь введения имеет решающее значение для уровня риска.
Вызывает ли беспокойство продолжение употребления никотина?
Никотин включён Всемирной организацией здравоохранения в список основных лекарственных средств, поскольку медицинские специалисты десятилетиями назначают никотиновые пластыри и жевательные резинки людям, пытающимся бросить курить.
Воздействие никотина на мозг способствует регулярному употреблению, однако это вещество относительно низкого риска и не вызывает проблем со здоровьем, связанных с сигаретным дымом. Слово «зависимость» вызывает в воображении самые мрачные картины хронического употребления алкоголя и других наркотиков. Это вводит в заблуждение. Зависимость обычно определяется как компульсивное употребление, причиняющее вред себе или другим. Если устранить вред, остаётся лишь принуждение к употреблению мягкого стимулятора, подобного кофеину.[ii]
Как развивалось снижение вреда от табака?
Идею снижения вреда от табака можно проследить до статьи британского исследователя табака Майкла Расселла, опубликованной в British Medical Journal в 1976 году.[iii] Он отметил, что люди «курят ради никотина, но умирают от смол». С тех пор в нескольких докладах рассматривалась идея о том, что, пока табак не сжигается, никотин можно употреблять со значительно меньшим риском. К ним относятся доклад Института медицины США 2001 года Clearing the Smoke: Assessing the Science Base for Tobacco Harm Reduction,[iv] и доклад Королевской коллегии врачей Великобритании 2007 года Harm reduction in nicotine addiction: helping people who can't quit.[v]
Эти доклады были написаны до того, как стало доступно большинство современных более безопасных никотиновых продуктов (за исключением снюса и НЗТ). Снижение вреда от табака развивалось благодаря как курильщикам, желающим перейти от курения к альтернативам, так и растущей доступности SNP. Такой переход обычно происходил без поддержки со стороны общественного здравоохранения и правительств — а иногда и вопреки их противодействию.
Снижение вреда и право на здоровье для всех
Снижение вреда — это вопрос политической и социальной справедливости, а также общественного здравоохранения. Международные договоры ясно указывают, что здоровье является всеобщим правом,[vi] а ООН признала, что снижение вреда для людей, употребляющих наркотики, является частью права на здоровье.[vii] 1,1 миллиарда курящих людей во всём мире имеют такое же право на здоровье, как и все остальные.
Основной принцип общественного здравоохранения, поддерживаемый Всемирной организацией здравоохранения, заключается в том, что люди должны быть наделены возможностью контролировать собственное здоровье, чтобы вести более здоровую жизнь.[viii] Снижение вреда от табака — яркий пример того, как люди получают возможность заботиться о своём здоровье, выбирая более безопасные способы употребления никотина.
Снижение вреда от табака, табачная индустрия и международный контроль над табаком
Снижение вреда от табака — одна из трёх основ контроля над табаком. Рамочная конвенция по борьбе против табака (FCTC)[ix] — международный договор по табаку — вступила в силу в 2005 году. Её целью было противодействовать всё более транснациональному характеру табачных компаний, объединив страны для разработки мер по контролю производства и употребления табака.[x]
В FCTC говорится, что контроль над табаком означает «комплекс стратегий в области предложения, спроса и снижения вреда, направленных на улучшение здоровья населения путём устранения или сокращения потребления табачных изделий и воздействия табачного дыма». (выделено нами).[xi]
FCTC не даёт определения снижению вреда, однако должностные лица, разрабатывавшие Конвенцию, понимали, что могут быть созданы продукты, позволяющие употреблять никотин с гораздо меньшим риском для потребителей и окружающих. FCTC также заявляет, что меры контроля над табаком являются динамичными и должны «основываться на текущих и актуальных научных, технических и экономических соображениях».
FCTC вступила в силу до появления многих более безопасных никотиновых продуктов. Новые SNP разрабатывались и выводились на рынок коммерческими компаниями, большинство из которых не были традиционными табачными компаниями. Продукты для вейпинга впервые были разработаны высокотехнологичной электронной промышленностью Китая.
Многие из тех, кто годами боролся с табачной индустрией, ошибочно утверждали, что снижение вреда от табака — это всего лишь уловка индустрии, призванная вовлечь молодёжь в пожизненную зависимость от никотина. Наряду с этими утверждениями хорошо организованная и хорошо финансируемая глобальная кампания активно стремилась подорвать растущую доказательную базу в пользу снижения вреда от табака и его роли в помощи взрослым курильщикам бросить курить. Кампания сосредоточилась на создании моральной паники вокруг вейпинга среди молодых людей (преимущественно в США), несмотря на то что собственные данные правительства США показывают резкое снижение вейпинга среди молодёжи.[xii] Действительно, в ежегодных опросах, проводимых Centers for Disease Control and Prevention, число учащихся старших классов, сообщивших об использовании электронных сигарет за последние 30 дней, сократилось на 59% в период с 2019[xiii] по 2021 год.[xiv] В настоящее время ВОЗ выступает против снижения вреда от табака, одновременно поддерживая подход снижения вреда во многих других областях общественного здравоохранения.
Что думают эксперты
Всё более обширный массив независимых международных данных и обзоры, подготовленные пользующимися международным уважением профессиональными и медицинскими организациями, свидетельствуют о том, что более безопасные никотиновые продукты значительно безопаснее любых горючих и многих видов пероральных табачных изделий. Данные показывают, что они могут играть важную роль в снижении смертности и заболеваемости, связанных с курением.
International Agency for Research on Cancer: «Ожидается, что использование электронных сигарет будет связано с более низким риском заболеваний и смерти, чем курение табака. […] Электронные сигареты способны снизить огромную нагрузку болезней и смертей, вызываемых курением табака, если большинство курильщиков перейдёт на электронные сигареты».[xv]
The Society for Research on Nicotine and Tobacco leaders: Пятнадцать бывших президентов SRNT опубликовали совместное заявление о том, что «вейпинг может быть полезен для общественного здравоохранения, учитывая убедительные доказательства его потенциала снизить число смертей от курения. [...] Регулярный вейпинг способствует отказу взрослых от курения [и] полная замена курения вейпингом, вероятно, снижает риски для здоровья, возможно, существенно».[xvi]
Public Health England: «Наш новый обзор подтверждает вывод о том, что вейпинг составляет лишь малую долю риска курения, как минимум на 95% менее вреден и представляет ничтожный риск для окружающих. Однако более половины курильщиков либо ошибочно считают, что вейпинг так же вреден, как курение, либо просто не знают этого».[xvii]
UK Royal College of Physicians: «Хотя невозможно точно количественно оценить долгосрочные риски для здоровья, связанные с электронными сигаретами, имеющиеся данные свидетельствуют, что они вряд ли превышают 5% рисков, связанных с курительными табачными изделиями, и вполне могут быть существенно ниже этого показателя. […] Электронные сигареты эффективно помогают людям бросить курить».[xviii]
British Medical Association: «Значительное число курильщиков используют электронные сигареты, и многие сообщают, что они помогают бросить курить или сократить потребление сигарет. Их использование имеет очевидные потенциальные преимущества в снижении существенного вреда, связанного с курением, и растёт консенсус в том, что они значительно менее вредны, чем употребление табака».[xix]
New Zealand Ministry of Health: «Министерство считает, что продукты для вейпинга могут способствовать устранению неравенства и достижению цели Smokefree 2025. Данные о продуктах для вейпинга указывают, что они несут гораздо меньший риск, чем курение сигарет, но не являются полностью безрисковыми. Всё больше данных свидетельствует о том, что вейпинг может помогать людям бросить курить. Нет международных свидетельств того, что продукты для вейпинга подрывают долгосрочное снижение курения сигарет среди взрослых и молодёжи; напротив, они могут этому способствовать».[xx]
Royal Australian College of General Practitioners: «Электронные сигареты могут облегчать тягу и симптомы никотиновой абстиненции, а также имитировать поведенческие и сенсорные аспекты курения. [...] Разумно заключить, что при использовании в качестве замены, а не дополнения, электронные сигареты гораздо менее вредны, чем продолжение курения».[xxi]
Cochrane Review: Золотой стандарт систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований пришёл к выводу, что «из каждых 100 человек, использующих никотиновые электронные сигареты для отказа от курения, 9–14 могут успешно бросить, по сравнению лишь с 6 из 100 человек, использующих НЗТ, 7 из 100, использующих безникотиновые электронные сигареты, или четырьмя из 100 человек, не получающих поддержки или получающих только поведенческую поддержку».[xxii]
US Federal Drug Administration: FDA одобрило ряд заявок Premarket Tobacco Product Applications (PMTAs)[xxiii] и распоряжений Modified Risk Tobacco Product (MRTPs)[xxiv] для менее вредных никотиновых продуктов в США. Для одобрения производители должны доказать, что заявки «соответствуют защите общественного здоровья» с учётом рисков и выгод для населения в целом. Разрешение MRTP допускает маркетинг табачного продукта, который представляет меньший риск по сравнению с другими продуктами на рынке. General Snus компании Swedish Match стал первым одобренным FDA продуктом MRTP в октябре 2019 года. В июле 2020 года FDA разрешило маркетинг продукта нагреваемого табака IQOS компании PMI в качестве MRTP.
Снижение вреда от табака в действии
Исследование, проведённое Global State of Tobacco Harm Reduction, оценивает число пользователей менее вредных никотиновых продуктов во всём мире в 112 миллионов.[xxv]
Данные из многих стран свидетельствуют о том, что курильщики переходят на продукты с меньшим риском. Например, имеются явные признаки эффекта замещения — СНП заменяют курение — в том числе в следующих странах:
- Норвегия: 15% молодых женщин употребляют снюс, но курят лишь 1%. Здесь один из самых низких в мире уровней курения среди женщин, и молодые женщины используют снюс, а не сигареты.[xxvi]
- Япония: Продажи сигарет сократились на треть с момента появления продуктов нагреваемого табака.[xxvii]
- Швеция: Шведские мужчины перешли от курения к употреблению снюса. В результате в Швеции самый низкий уровень заболеваний, связанных с табаком, в Европе. Швеция — единственное государство ЕС, достигшее статуса свободного от курения, который определяется как распространённость курения среди взрослых менее 5%.[xxviii]
- Великобритания: Распространение вейпинга сопровождалось быстрым снижением курения, а вейпы являются самым популярным способом бросить курить. В Великобритании вейпят 3,6 миллиона человек, из которых 2,4 миллиона полностью бросили курить.[xxix]
- Новая Зеландия: Быстрое распространение вейпинга (с 0,9% взрослых в 2016 году до 6,2% в 2021 году) было связано с резким снижением курения — с 14,5% до 9,4%.[xxx]
Изменения распространённости курения и вейпинга в Новой Зеландии
Что должно произойти дальше?
Снижение вреда от табака играет ключевую роль в будущем борьбы против табака, сокращая мировое потребление сигарет и опасных видов орального табака. Оно предлагает новые возможности миллионам людей, желающим отказаться от курения и других опасных табачных продуктов. Для людей, которые не могут или не хотят отказываться от никотина, переход на менее вредные никотиновые продукты даёт огромные потенциальные преимущества.
Правительствам следует способствовать снижению вреда от табака. Им следует избегать препятствий для использования менее вредных никотиновых продуктов людьми, желающими отказаться от опасного употребления табака, или устранять такие препятствия. Им следует внедрять эффективное и надлежащее регулирование, защищающее потребителей и предотвращающее вовлечение молодёжи. Им также следует поощрять переход среди взрослых курильщиков и избегать политики и законов, которые намеренно или ненамеренно благоприятствуют опасным продуктам.
Для получения дополнительной информации о работе Global State of Tobacco Harm Reduction или вопросах, затронутых в этом аналитическом документе GSTHR, свяжитесь с нами по адресу [email protected]
О нас: Knowledge·Action·Change (K·A·C) продвигает снижение вреда как ключевую стратегию общественного здравоохранения, основанную на правах человека. Команда имеет более сорока лет опыта работы по снижению вреда в сферах употребления наркотиков, ВИЧ, курения, сексуального здоровья и тюрем. K·A·C реализует проект Global State of Tobacco Harm Reduction (GSTHR) , который отслеживает развитие снижения вреда от табака, использование, доступность и регуляторные меры в отношении более безопасных никотиновых продуктов, а также распространённость курения и связанную с ним смертность в более чем 200 странах и регионах мира. Все публикации и актуальные данные доступны по адресу https://gsthr.org
Наше финансирование: проект GSTHR осуществляется при поддержке гранта от Foundation for a Smoke-Free World — независимой глобальной организации США, некоммерческой организации по статусу 501(c)(3). В соответствии с условиями грантового соглашения проект и его материалы редакционно независимы от Foundation.
[i] Colin D. Mathers и Dejan Loncar, «Прогнозы глобальной смертности и бремени болезней с 2002 по 2030 год», PLoS Medicine 3, № 11 (ноябрь 2006): e442, https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030442.
[ii] Royal Society of Public Health — пресс-релиз (август 2015 г.) Никотин «не более вреден для здоровья, чем кофеин» https://www.rsph.org.uk/about-us/news/nicotine--no-more-harmful-to-health-than-caffeine-.html?s=03
Релиз сопровождает доклад Отказ от курения с использованием других источников никотина:
https://www.rsph.org.uk/resourceLibrary/stopping-smoking-by-using-other-sources-of-nicotine.html.
[iii] M A Russell, «Сигареты с низким содержанием смол и средним содержанием никотина: новый подход к более безопасному курению», British Medical Journal 1, № 6023 (12 июня 1976): 1430–33.
[iv] Комитет Institute of Medicine (US) по оценке научной базы снижения вреда от табака, Рассеивание дыма: оценка научной базы снижения вреда от табака, ред. Kathleen Stratton и др. (Вашингтон (округ Колумбия): National Academies Press (US), 2001), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222375/.
[v] Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians, «Снижение вреда при никотиновой зависимости: помощь людям, которые не могут бросить курить» (Лондон: Royal College of Physicians, октябрь 2007 г.),
[vi] Управление Верховного комиссара ООН по правам человека (OHCHR), «Право на здоровье, информационный бюллетень № 31» (Управление Верховного комиссара ООН по правам человека (OHCHR), июнь 2008 г.),
https://www.ohchr.org/Documents/Publications/Factsheet31.pdf.
[vii] Организация Объединённых Наций, «Всеобщая декларация прав человека», в United Nations (Генеральная Ассамблея ООН, Париж: Организация Объединённых Наций, 1948), https://www.un.org/en/about-us/universal-declaration-of-human-rights.
[viii] Всемирная организация здравоохранения, «Права человека и здоровье», WHO, 29 декабря 2017 г.,
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health.
[ix] WHO, Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения, 2005), https://www.who.int/fctc/text_download/en/
[x] Harry Shapiro, «Актуальные вопросы: глобальная ситуация в области снижения вреда от табака в 2020 году» (Лондон: Knowledge-Action-Change, 2020). Глава 6, страница 115:
https://gsthr.org/resources/item/burning-issues-global-state-tobacco-harm-reduction-2020/
[xi] WHO, Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака. Статья 1, пункт (d), страница 11.
[xii] GSTHR, «Борьба с прошлой войной: ВОЗ и международный контроль над табаком», тематические доклады GSTHR (Лондон: Knowledge•Action•Change, 2021)
https://gsthr.org/resources/thr-reports/fighting-the-last-war/
GSTHR, «Борьба с прошлой войной: ВОЗ и международный контроль над табаком», информационные материалы GSTHR (Лондон: Knowledge•Action•Change, ноябрь 2021 г.)
https://gsthr.org/briefing-papers/fighting-the-last-war-the-who-and-international-tobacco-control/
[xiii] Centers for Disease Control and Prevention — пресс-релиз, декабрь 2019 г.:
https://www.cdc.gov/media/releases/2019/1205-nyts-2019.html
[xiv] Centers for Disease Control and Prevention, Заметки с мест: использование электронных сигарет среди учащихся средних и старших школ — Национальное исследование употребления табака среди молодёжи, США, 2021 г.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7039a4.htm
[xv] Эта цитата агентства ВОЗ впоследствии была удалена.
[xvi] David J. K. Balfour и др., Балансирование рисков и преимуществ электронных сигарет, American Journal of Public Health, опубликовано онлайн в сентябре 2021 г.
https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2021.306416
[xvii] Пресс-релиз Public Health England, 6 февраля 2018 г.:
https://www.gov.uk/government/news/phe-publishes-independent-expert-e-cigarettes-evidence-review
[xviii] Royal College of Physicians, Никотин без дыма: снижение вреда от табака https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/nicotine-without-smoke-tobacco-harm-reduction
[xix] British Medical Association. Электронные сигареты: баланс рисков и возможностей. BMA, 2017 г.
https://www.bma.org.uk/media/2083/e-cigarettes-position-paper-v3.pdf
[xx] Правительство Новой Зеландии, Заявление о позиции по вейпингу (страница обновлена в сентябре 2020 г.):
https://www.health.govt.nz/our-work/preventative-health-wellness/tobacco-control/vaping-smokefree-environments-and-regulated-products/position-statement-vaping
[xxi] The Royal Australian College of General Practitioners, Поддержка отказа от курения: руководство для медицинских работников, 2011 г. [обновлено в июле 2014 г.]:
https://www.racgp.org.au/download/documents/Guidelines/smoking-cessation.pdf
[xxii] Cochrane Review. Электронные сигареты для отказа от курения. Cochrane, сентябрь 2021 г. (регулярно обновляется).
Резюме на простом языке: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010216.pub6/full#CD010216-abs-0002
Полный обзор: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010216.pub6/full
[xxiii] Веб-сайт U.S. Food and Drug Administration:
https://www.fda.gov/tobacco-products/premarket-tobacco-product-applications/premarket-tobacco-product-marketing-granted-orders
[xxiv] Веб-сайт U.S. Food and Drug Administration:
https://www.fda.gov/tobacco-products/advertising-and-promotion/modified-risk-granted-orders
[xxv] GSTHR, «82 миллиона вейперов во всём мире в 2021 году: оценка GSTHR», аналитические записки GSTHR (Лондон: Knowledge•Action•Change, февраль 2022 г.)
https://gsthr.org/briefing-papers/82-million-vapers-worldwide-in-2021-the-gsthr-estimate/
[xxvi] GSTHR, «Ведение последней войны: ВОЗ и международный контроль над табаком», 2021 г. Глава 4, стр. 29.
https://gsthr.org/resources/thr-reports/fighting-the-last-war/
[xxvii] Там же.
[xxviii] Там же.
[xxix] Брифинг Action on Smoking and Health (ASH): использование электронных сигарет (вейпов) среди взрослых в Великобритании (июнь 2021 г.):
[xxx] Ministry of Health, «Annual Data Explorer 2020/21: New Zealand Health Survey [файл данных]», 2021, https://minhealthnz.shinyapps.io/nz-health-survey-2020-21-annual-data-explorer/